Приложение N 6. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения по профилю "Пульмонология"

Приложение N 6

	"Утверждаю" Руководитель МО ______________________ _________ "____" _____________ 20____ г. М.П.
Наименование медицинской организации: _______________________________________

Перечень
лекарственных препаратов для медицинского применения по профилю "Пульмонология"

N	МНН	Лекарственная форма, дозировка, фасовка (комплектность упаковки)	Ориент. цена с НДС (руб)	Потребность, в упак	Итого, руб	Указать количество пациентов	Заполнить персонифицированный список пациентов, получающих данное лечение (на 2 стр.)
1	Бенрализумаб*	раствор для подкожного введения, 30 мг/мл, 1 мл - шприцы (1)	157 908,27		0,00		*
2	Гликопиррония бромид+Индакатерол+Мометазона Фуроат	капсулы с порошком для ингаляций 50 мкг+150 мкг+80 мкг с устройством для ингаляций N 30	4 680,00		0,00		*
3	Гликопиррония бромид+Индакатерол+Мометазона Фуроат	капсулы с порошком для ингаляций 50 мкг+150 мкг+160 мкг с устройством для ингаляций N 30	4 720,00		0,00		*
4	Дупилумаб*	раствор для подкожного введения, 150 мг/мл, 2 мл - шприц с системой защиты иглы (2)	90 079,47		0,00		*
5	Дупилумаб*	раствор для подкожного введения, 175 мг/мл, 1.14 мл - шприц с системой защиты иглы (2)	60 053,02		0,00		*
				Итого:	0,00

	Ответственный:	должность	____________	_____________
			подпись	ФИО
	Телефон:	_____________
	Адрес электронной почты

Персонифицированный реестр
пациентов, получающих лечение дорогостоящими лекарственными препаратами, подлежащими персонифицированному учету по профилю "Пульмонология"

N	МНН	Лекарственная форма, дозировка, комплектность	ФИО пациента	Дата рождения	Схема лечения, кратность приема в день, в месяц, в год	Потребность на 1 месяц, в упаковках	Потребность на 1 год, в упаковках

	Ответственный:	должность	____________	_____________
			подпись	ФИО
	Телефон:	_____________
	Адрес электронной почты