Приложение N 6. Карта больного ВИЧ-инфекцией - кандидата на антиретровирусную терапию (назначение/смена схемы АРВТ)

Приложение N 6
к приказу Минздрава РТ
от 23 марта 2023 г. N 548

Карта
больного ВИЧ-инфекцией - кандидата на антиретровирусную терапию
(назначение/смена схемы АРВТ)

Эпид. код	Диагноз
	Основной: ВИЧ-инфекция стадия, фаза
Дата рождения	Вторичные заболевания:
	Сопутствующие заболевания:
Пол: м/ж

Район:

Состоит на "Д" учете с
Ранее получал АРВТ

Динамика СД4-лимфоцитов, кл/мкл

Динамика ПЦР ВИЧ РНК*10^3 к/мл

Клинический анализ крови

Дата	Нb, г/л	СОЭ, мм/ч	Лейкоциты* 10^9/л	Тромбоциты* 10^12/л

Биохимический анализ крови

Дата	АЛТ, Ед/л	ACT, Ед/л	О.билирубин, мкмоль/л	Креатинин, мкмоль/л	СКФ, мл/мин	Холестерин, ммоль/л	ЛПНП, ммоль/л	ТГ, ммоль/л

Тест на беременность
Консультация гинеколога
Флюорография, Консультация фтизиатра
Приверженность к АРВТ
Семейное положение
Принадлежность к группе риска
Работает
Режим работы
Обоснование терапии
Предлагаемая схема терапии
Информированное согласие
Врач-инфекционист, дата

Протокол врачебной комиссии N  от Председатель ВК Заместитель председателя ВК