Приложение N 12. Заявка о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения неотложных аварийно-восстановительных работ

Приложение N 12
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Слободо-Туринского муниципального
района для ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                                 Глава Слободо-Туринского

                                                    муниципального района

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                             М.П.

                                             "___" ___________ 202 __ год

                                  ЗАЯВКА

         о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое

   обеспечение проведения неотложных аварийно-восстановительных работ

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

Состояние бюджета муниципального образования

                                              (заполняет орган местного

                                            самоуправления муниципального

                                             образования, расположенного

                                                   на территории

                                                 Свердловской области)

     Свободный   остаток    денежных   средств   бюджета   муниципального

образования _____________________________________________________________

                       (наименование муниципального образования,

                     расположенного на территории Свердловской области)

по состоянию на "  " 20 ____________________________ года составляет тыс.

рублей, в том числе в резервном фонде тыс. рублей.

Номер строки	Виды работ	Стоимость работ (тыс. рублей)	Потребность в бюджетных ассигнованиях (тыс. рублей)
			всего	в том числе
				из бюджета муниципального образования	за счет исполнительных органов государственной власти Свердловской области	за счет резервного фонда Правительства Свердловской области	за счет выплаты страхового возмещения
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
Итого

     Всего   по  заявке  тыс. рублей,  в  том  числе  за  счет  бюджетных

ассигнований из резервного фонда

Правительства Свердловской области тыс. рублей.

Руководитель финансового органа (подразделения)
(наименование исполнительного органа государственной власти Свердловской области или муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области)	(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Руководитель органа (подразделения), специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций и (или) гражданской обороны, при органе местного самоуправления Примечание: к настоящей заявке прилагаются следующие документы (их заверенные копии):
1) акты обследования каждого поврежденного объекта либо объекта, техническое состояние которого может явиться причиной возникновения чрезвычайной ситуации, по форме согласно приложению N 13 к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Свердловской области для ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, утвержденным Правительством Свердловской области;
(наименование муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области)	(подпись, фамилия, инициалы, дата)
2) сметные расчеты на неотложные аварийно-восстановительные работы в целях ликвидации чрезвычайных ситуаций; 3) другие документы (по решению комиссии органа местного самоуправления муниципального образования, расположенного на территории Свердловской области, по ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности); 4) справки страховых организаций о размере произведенного или планируемого страхового возмещения (в случае если имущество застраховано); 5) фото и (или) видеодокументы каждого поврежденного объекта либо объекта, техническое состояние которого может явиться причиной возникновения чрезвычайной ситуации, позволяющие визуально подтвердить заключения, изложенные в акте обследования, и сведения, приведенные в сметных расчетах; 6) документы, подтверждающие право собственности на каждый поврежденный объект либо объект, техническое состояние которого может явиться причиной возникновения чрезвычайной ситуации.