Приложение N 3. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Слободо-Туринского муниципального
района для ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                                 Главе Слободо-Туринского

                                                 муниципального района

                                                 ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

       документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи  в связи  с нарушением условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

                (дата нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

               (указывается способ выплаты: через кредитные

                 организации или организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________

Расчетный счет: _____________________________________

Наименование банка: _____________________________________

БИК _____________________________________

ИНН _____________________________________

КПП _____________________________________

Номер банковской карты _____________________________________

"___" года ______________________________________________________________

               (дата)        (подпись)          (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

           (дата)           (подпись)            (фамилия, инициалы)

"____" года