Приложение N 4. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации, на несовершеннолетних детей

Приложение N 4
Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Слободо-Туринского муниципального
района для ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                                 Главе Слободо-Туринского

                                                 муниципального района

                                                 ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

               данные документа, удостоверяющего личность,

              адрес места жительства, данные документа,

               подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи  с нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

             свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

        дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа

    о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

        свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

          выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь: 1 _____________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                   данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

             данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                     или организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _______________________________

Расчетный счет: _______________________________

Наименование банка: _______________________________

БИК _______________________________

ИНН _______________________________

КПП _______________________________

Номер банковской карты _______________________________

"  " года _______________________________________________________________

  (дата)                 (подпись)          (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"  " года _______________________________________________________________

  (дата)                 (подпись)          (фамилия, инициалы)