Приложение N 6. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости, на несовершеннолетних детей

Приложение N 6
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Слободо-Туринского муниципального
района для ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                                 Главе Слободо-Туринского

                                                 муниципального района

                                                 ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

      документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

       данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату финансовой   помощи  в   связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости:

_________________________________________________________________________

                            (причина утраты)

                              (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _____________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

        о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

          рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

              компетентным органом иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

        свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

        записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

         выданного компетентным органом иностранного государства)

иных  лиц,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

               документа, удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________*(9)

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

          данные документа, удостоверяющего личность)

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                    или орг