Приложение N 5. Заявление о назначении выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 5
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Слободо-Туринского муниципального
района для ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                                 Главе Слободо-Туринского

                                                 муниципального района

                                                 ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                  дата рождения, данные документа,

                                  удостоверяющего личность, адрес

                                          места жительства)

выплату  финансовой  помощи   в  связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости:

_________________________________________________________________________

                            (причина утраты)

                              (дата утраты)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                      или организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________

Расчетный счет: _____________________________________

Наименование банка: _____________________________________

БИК _____________________________________

ИНН _____________________________________

КПП _____________________________________

Номер банковской карты _____________________________________

"__________________________________________________________________" года

           (дата)        (подпись)          (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__________________________________________________________________" года

           (дата)        (подпись)          (фамилия, инициалы)