Приложение N 7. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 7
к Порядку

                                      УТВЕРЖДАЮ

                                      Руководитель

                                      (глава администрации)

                                      ___________________________________

                                      (наименование органа исполнительной

                                           власти Кировской области

                                         (организации, муниципального

                                        образования Кировской области)

                                      ___________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                         "___" ________________ 20__ года

                                                                     М.П.

                                     АКТ

       обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

                          чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

                (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

в _______________________________________________________________________

                              (адрес объекта)

Наименование объекта: ___________________________________________________

Собственник объекта: ____________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте: ________________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам: _____________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам:

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров)

Сумма нанесенного ущерба:________________________________________________

Общая     стоимость       имущества, утраченного вследствие чрезвычайной

ситуации: _______________________________________________________________

Причина повреждения (разрушения) объекта: _______________________________

Заключение о возможности восстановления (возможности проживания):

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии

__________________ __________________________ ___________ _______________

    (должность)         (инициалы, фамилия)     (подпись)     (дата)

члены комиссии:

__________________ __________________________ ___________ _______________

    (должность)         (инициалы, фамилия)     (подпись)     (дата)

__________________ __________________________ ___________ _______________

    (должность)         (инициалы, фамилия)     (подпись)     (дата))