Приложение N 8. Заявление о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 8
к Порядку

                                   Главе администрации

                                   ______________________________________

                                        (наименование муниципального

                                       образования Кировской области)

                                   ______________________________________

                                   (подпись, инициалы, фамилия заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества

                          первой необходимости

Прошу назначить мне, ___________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

                    дата рождения, данные документа,

            удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату финансовой помощи в связи        с    утратой    имущества первой

необходимости:___________________________________________________________

                                 (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                                   (дата утраты)

_________________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                   или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"____" __________ 20__ года _______________ _____________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"____" __________ 20__ года _______________ _____________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)