Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

Образец

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

                Заявление о прекращении действия лицензии

Прошу прекратить действие лицензии ______________________________________

                                   (регистрационный номер лицензии и дата

                                           предоставления лицензии)

на заготовку, хранение,  переработку  и  реализацию лома черных металлов,

цветных металлов

Наименование    юридического   лица   (индивидуального   предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Адрес  места  нахождения  юридического  лица   (адрес   места  жительства

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________

                     (почтовый адрес, адрес электронной почты, контактный

                                            телефон)

Основной  государственный  регистрационный номер записи о государственной

регистрации _____________________________________________________________

             (ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального

                                    предпринимателя)

Данные  документа,  подтверждающего   факт  внесения  сведений  в  Единый

государственный реестр юридических лиц  (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  постановки  юридического  лица

(индивидуального    предпринимателя)   на   учет   в   налоговом   органе

_________________________________________________________________________

Работник,      уполномоченный      по       вопросам       лицензирования

_________________________________________________________________________

    (наименование должности, Ф.И.О. (последнее при наличии), телефон)

Прошу  предоставить  сведения   из  реестра  лицензий   на  осуществление

деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных

и цветных металлов:

	передать непосредственно
	направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
	не представлять

                            (отметить нужное)

Сведения прошу предоставить в виде

	выписки из реестра лицензий
	копии акта лицензирующего органа о принятом решении
	не представлять

                            (отметить нужное)

Сведения  о  необходимости  предоставления  выписки  из реестра  лицензий

на заготовку,  хранение, переработку  и  реализацию лома черных металлов,

цветных металлов Министерства сельского хозяйства Пензенской области

+-+

+-+ выписка  из реестра  лицензий  необходима,  адрес  электронной  почты

для направления _________________________________________________________

+-+

+-+ нет необходимости в выписке из реестра лицензий

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________  ______________________

                                 (подпись, печать    (Ф.И.О. (последнее

                                    при наличии)         при наличии))

Примечание. Печать - при наличии