Приложение N 3. Заявление о получении сведений из реестра лицензий на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных и цветных металлов

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

Образец

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

           Заявление о получении сведений из реестра лицензий

          на осуществление деятельности по заготовке, хранению,

         переработке и реализации лома черных и цветных металлов

Прошу  предоставить  сведения  о лицензии  на осуществление  деятельности

по заготовке, хранению,  переработке  и  реализации лома черных и цветных

металлов серия _______ N ____________ от "____" _______________ ______ г.

               (указываются, в случае если известны, реквизиты лицензии)

Лицензия предоставлена __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются, в случае если известны, полное и (в случае, если имеется)

      сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

     и организационно-правовая форма юридического лица / фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес    места    осуществления    лицензируемого    вида    деятельности

(если известен) _________________________________________________________

Прошу  предоставить  сведения   из  реестра  лицензий   на  осуществление

деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных

и цветных металлов:

	передать непосредственно
	направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

                            (отметить нужное)

     Сведения прошу предоставить в виде

	выписки из реестра лицензий
	копии акта лицензирующего органа о принятом решении

                            (отметить нужное)

     Контактные данные заявителя:

     Почтовый адрес, индекс:

     Телефоны ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты (если имеется) _____________________________

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

Заявитель _________________________________________________   ___________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)    (подпись)

                                                              М.П.

                                                          (при наличии)