Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

Образец

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

                  Заявление о предоставлении лицензии

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

    фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                             предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства): ______________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,    удостоверяющего   личность   (для   индивидуальных

предпринимателей), ______________________________________________________

     Почтовый адрес, индекс:

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений о заявителе

в ЕГРЮЛ (ЕГРИП), ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН

Дата регистрации ______________________

Данные о постановке на учет в налоговом органе

ИНН

КПП

Дата постановки на учет _________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

Телефоны ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________

Прошу    предоставить    лицензию     на    осуществление    деятельности

по ______________________________________________________________________

                      (вид деятельности, работ, услуг)

по адресу: ______________________________________________________________

               (место нахождения территориально обособленных объектов)

_________________________________________________________________________

Реквизиты  документов  о регистрации права  на земельные участки, здания,

строения,  сооружения  и  помещения   в  Едином  государственном  реестре

недвижимости (если такие права зарегистрированы) ________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Руководитель __________________ / ___________________ /

                  (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ г.