Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, хранению,
переработке и реализации лома
черных и цветных металлов

Образец

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

            Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                               предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства): ______________________________

_________________________________________________________________________

Данные    документа,   удостоверяющего   личность   (для   индивидуальных

предпринимателей), ______________________________________________________

     Почтовый адрес, индекс:

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений о заявителе

в ЕГРЮЛ (ЕГРИП), ________________________________________________________

ОГРН

Дата регистрации ______________________

Данные о постановке на учет в налоговом органе

ИНН

КПП

Дата постановки на учет _________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

Телефоны ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________

Прошу внести изменения в реестр лицензий по лицензии N _____ рег. N _____

от _________ на осуществление деятельности по ___________________________

                                               (вид деятельности, работ,

                                                          услуг)

_________________________________________________________________________

Адрес    (новый    либо    деятельность    по   которому   прекращается):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (место нахождения территориально обособленных объектов)

Реквизиты  документов  о регистрации права  на земельные участки, здания,

строения,  сооружения  и  помещения   в  Едином  государственном  реестре

недвижимости (если такие права зарегистрированы) ________________________

Основание внесения изменений: ___________________________________________

     Подтверждаю  соответствие  лицензионным  требованиям  в соответствии

с  Постановлением  Правительства  РФ  от  28.05.2022  N 980  "О некоторых

вопросах лицензирования деятельности  по заготовке, хранению, переработке

и  реализации лома черных  и  цветных металлов, а также обращения с ломом

и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения",  по адресам  места

осуществления  лицензируемого   вида  деятельности,   не  предусмотренным

в лицензии  и (или)  при выполнении работ,  оказании услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных лицензией.

Руководитель ____________________ / _______________________ /

                   (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ г.