Приложение N 3. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение N 3

к Положению о порядке формирования

территориальных избирательных комиссий

и участковых избирательных комиссий

Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

В _________________________________

(наименование ТИК)

от гражданина Российской Федерации

__________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного

__________________________________

(наименование субъекта права внесения

предложения)

для назначения членом участковой

избирательной комиссии, зачисления в

резерв составов участковых комиссий.

Заявление

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка N ___.

_______ ________.

(подпись) (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка N _____ территориальной избирательной комиссии ________________________________________.

_______ ________.

(подпись) (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Центральную избирательную комиссию Республики Северная Осетия-Алания, территориальную избирательную комиссию

____________________________________________________________,

(наименование ТИК)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Законом Республики Северная Осетия-Алания "Об участковых комиссиях в Республике Северная Осетия-Алания", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" __________" 19__ г. Место рождения _____________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________

_____________________________________________________________,

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы __________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность,

_____________________________________________________________,

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

муниципальным служащим)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

_____________________________________________________________,

образование __________________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства _________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской

_____________________________________________________________,

Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,

номер дома, корпус, квартира)

телефон _____________________________________________________,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) _____________________________

_______ ____________.

(подпись) (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

_______ _____________

(подпись) (дата)