Приложение 3. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета в целях возмещения недополученных доходов в связи с предоставлением скидки владельцам транспортных средств на работы по переоборудованию транспортных средств на использование природного газа (метана) в качестве моторного топлива

Приложение 3
к Порядку
предоставления субсидий из
областного бюджета юридическим
лицам и индивидуальным
предпринимателям, выполняющим
работы по переоборудованию
транспортных средств на
использование природного газа
(метана) в качестве моторного
топлива

                                  Заявка

    на предоставление субсидии из областного бюджета в целях возмещения

    недополученных доходов в связи с предоставлением скидки владельцам

 транспортных средств на работы по переоборудованию транспортных средств

  на использование природного газа (метана) в качестве моторного топлива

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы,

         адреса регистрации, почтового и электронного адресов,

                     номера контактного телефона)

в лице __________________________________________________________________

      (наименование должности, ФИО руководителя или уполномоченного лица)

направляет пакет документов для получения субсидии из  областного бюджета

в целях возмещения недополученных доходов в   связи   с   предоставлением

скидки владельцам транспортных  средств на   работы по   переоборудованию

транспортных средств на использование природного газа (метана) в качестве

моторного топлива (далее - субсидия).

     2. Сумма запрашиваемой субсидии - __________________ тыс. рублей.

     3.  Гарантирую,  что  вся  информация, содержащаяся в представленных

документах, является подлинной.

     4. Настоящей заявкой подтверждаю, что ______________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы)

соответствует требованиям Порядка предоставления субсидий из   областного

бюджета юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям,  выполняющим

работы  по   переоборудованию   транспортных   средств на   использование

природного газа (метана) в качестве моторного топлива (далее - Порядок).

     5. В случае получения субсидии _____________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы)

выражаю  согласие  на  осуществление    Департаментом    государственного

регулирования  цен  и  тарифов  Курганской  области  проверок  соблюдения

порядка    и  условий  предоставления  субсидии,  в  том  числе  в  части

достижения    результатов   предоставления  субсидии,  а  также  проверки

органами  государственного  финансового  контроля  соблюдения  порядка  и

условий  предоставления субсидии в соответствии со статьями 268.1 и 269.2

Бюджетного  кодекса  Российской Федерации, и на включение таких положений

в соглашение; о предоставлении субсидии.

6. Реквизиты участника отбора, дополнительная информация:

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Серия, номер и дата выдачи   свидетельства   о внесении записи в   ЕГРЮЛ,

(ЕГРИП) название организации, выдавшей документ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные виды деятельности по ОКВЭД _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Представляю  документы  по  перечню  согласно  пунктам  18  и 19

Порядка.

     8.    Настоящим   выражаю  согласие  на  публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об ________

________________________________________________________________________,

(полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы)

о подаваемой заявке,   иной   информации,   связанной с   соответствующим

отбором, а также   согласие на   обработку   персональных   данных   (для

индивидуального предпринимателя).

Приложение: опись документов на _____ л. в 1 экз.

___________________________ ______________ ______________________________

  (наименование должности)     (подпись)        (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ г.