Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 3
Утверждена
приказом департамента образования
Еврейской автономной области
от 04.05.2023 N 194

ФОРМА

Департамент образования

Еврейской автономной области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ____________________________

Адрес места нахождения лицензиата ___________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности от "__" ____________ 20__ г. N _________,

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной департаментом образования Еврейской автономной области

(наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _____________________

Прошу направить информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет ____________________

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий: __________________

(в форме электронного документа или на бумажном носителе)

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.