Приложение 4. Заявление о согласии быть доверенным лицом на выборах главы муниципального образования

Приложение 4
к Перечню и рекомендуемым формам документов,
представляемых при проведении выборов главы
муниципального образования в Республике Алтай
в территориальную избирательную комиссию,
организующую подготовку и проведение выборов
в органы местного самоуправления

             Кандидату на должность главы муниципального образования

             _______________________________________________________

                                (наименование)

             _______________________________________________________

                                (ФИО кандидата)

             гражданина Российской Федерации

             _______________________________________________________

                          (ФИО в родительном падеже)

Заявление

В   соответствии   с   частью 1 статьи 30   Закона Республики  Алтай

"О муниципальных выборах в Республике Алтай" даю согласие быть Вашим

доверенным лицом   на   выборах  главы    муниципального образования

___________________________________________________________________.

                            (наименование)

О себе сообщаю следующие сведения: _________________________________

                                   дата рождения (число, месяц, год)

__________________________, ________________________________________

серия, номер и дата выдачи      основное место работы или службы,

  паспорта или, документа         занимаемая должность (в случае

    заменяющего паспорт         отсутствия основного места работы

       гражданина                    или службы - род занятий)

___________________________________________________________________;

                        адрес места жительства

___________________ ____________________ ___________________________

       (дата)             (подпись)          (инициалы, фамилия)