Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 27.04.2023 N 1130

"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области по
предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи,
определенной абзацем двенадцатым
пункта 2 статьи 18 Федерального закона
от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ
"О государственном регулировании
производства и оборота этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции
и об ограничении потребления (распития)
алкогольной продукции")"

Регистрационный N _______                     Департамент   имущественных

от "___" ________ 202___ г.                        и земельных  отношений

                                                      Воронежской области

                                Заявление

                   о продлении срока действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

          полное и (или) сокращенное наименование юридического лица и его

                      организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Место нахождения (адрес юридического лица) ______________________________

_________________________________________________________________________

    индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на  учет

заявителя

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность руководителя юридического лица или  его

представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес  электронной  почты,  по   которому   лицензирующий     орган может

осуществлять переписку, направление  решений,  извещений,   уведомлений с

использованием электронной подписи

_________________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу продлить на __________ срок действия лицензии регистрационный номер

_______________            от            __________,             выданной

___________________________________     со     сроком     действия     по

______________________________________ на осуществление  деятельности  по

розничной продаже алкогольной продукции

Места нахождения обособленных подразделений  организаций,  осуществляющих

лицензируемый вид деятельности

_________________________________________________________________________

N п/п	Тип предприятия розничной торговли или общественного питания (магазин, ресторан, бар, кафе, буфет)	Адреса обособленных подразделений, КПП, вид продукции, *, **, ***

Документы,  представленные  для  продления  срока  действия   лицензии, и

сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Приложение:

Результат государственной услуги прошу выдать:

     - в департаменте имущественных  и  земельных  отношений  Воронежской

области

     - в филиале АУ "МФЦ" _______________________________________________

     - направить почтовым отправлен