Приложение N 3. Заявление о предоставлении временной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 3
к приказу Министерства образования
и науки Республики Татарстан
от 6 марта 2023 г. N под-418/23

                    Министерство образования и науки Республики Татарстан

                                Заявление

   о предоставлении временной лицензии на осуществление образовательной

                               деятельности

 Прошу предоставить временную лицензию на  осуществление  образовательной

 деятельности

 ________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

               фирменное наименование соискателя лицензии)

 возникшему(-ей) в результате реорганизации в форме

 ________________________________________________________________________

                         (разделения, выделения)

 ________________________________________________________________________

               (наименование реорганизованного лицензиата)

 ________________________________________________________________________

    (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности,

              предоставленной реорганизованному лицензиату)

 Министерство образования и науки Республики Татарстан

 ________________________________________________________________________

     (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию на

 осуществление образовательной деятельности реорганизованному лицензиату)

 Организационно-правовая форма соискателя лицензии

 ________________________________________________________________________

 Адрес места нахождения соискателя лицензии

 ________________________________________________________________________

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

 ________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,

      по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

   образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места

   (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

  обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

     (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                   государственной итоговой аттестации)

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

 ________________________________________________________________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  соискателе

 лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

 ________________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя

 лицензии или Единого государственного реестра юридических лиц, реквизит

    всех соответствующих листов записи Единого государственного реестр

  юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)

 Идентификационный номер налогоплательщика

 ________________________________________________________________________

 Данные документа о постановке соискателя лицензии на  учет  в  налоговом

 органе

 ________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

      органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                           соискателя лицензии)

 Реквизиты  лицензии  на  проведение  работ  с  использованием  сведений,

 составляющих  государственную  тайну,  по  образовательным   программам,

 содержащим сведения, составляющие государственную тайну

 ________________________________________________________________________

 (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

                          государственную тайну)

 на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

 по  видам  образования,   по   уровням   образования,   по   профессиям,

 специальностям, направлениям  подготовки,  научным  специальностям  (для

 профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Вид образования:
N п/п	Уровень или подвид образования
1	2
1

 Номер телефона (факса) соискателя лицензии _____________________________

 Адрес электронной почты соискателя лицензии (при _______________________

 наличии)

 Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования _________Да______

 образовательной деятельности в электронной форме:

 Прошу направить выписку из реестра лицензий в форме ___________Да_______

 электронного документа:

 Дата заполнения: "___"_________ 20__ г

 _______________________  ______________________  _____________________

 (должность руководителя  (подпись руководителя    (фамилия, имя,

 соискателя лицензии      соискателя лицензии     отчество (при наличии)

  или иного лица,        или иного лица, имеющего     руководителя

 имеющего право           право действовать от имени   соискателя

 действовать от имени       соискателя лицензии)       лицензии

 соискателя лицензии)                                или иного лица,

                                                     имеющего право

                                                   действовать от имени

                                                   соискателя лицензии)