Приложение N 5. Отчет о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии

Приложение N 5
к Порядку
предоставления субсидии на
капитальный ремонт сетей
теплоснабжения и (или) водоснабжения,
и (или) водоотведения, а также иного
оборудования задействованного при
обеспечении населения
жилищно-коммунальными услугами

                                 Отчет

              о реализации плана мероприятий по достижению

                  результатов предоставления субсидии

				Коды
	по состоянию на ___________ 20__ г.		Дата
			ИНН
			КПП
			по Сводному реестру
Наименование получателя субсидии			номер лицевого счета
Наименование главного распорядителя бюджетных средств			по Сводному реестру
Наименование структурного элемента муниципальной программы			по БК
Наименование субсидии			по БК
Вид документа	(первичный - "0", уточненный - "1", "2", "3", "...")
Периодичность

Наименование результата предоставления субсидии, контрольной точки	Код результата предоставления субсидии, контрольной точки	Тип результата предоставления субсидии, контрольной точки	Единица измерения		Значение результата предоставления субсидии, контрольной точки			Срок достижения результата предоставления субсидии, контрольной точки		Сведения об отклонениях
			наименование	код по ОКЕИ
					плановое	фактическое	прогнозное	плановый	фактический/ прогнозный	Статус
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Результат предоставления субсидии 1:
Контрольная точка 1.1:
...
Результат предоставления субсидии 1:
...
Результат предоставления субсидии 2:

Контрольная точка 2.1:
...
Результат предоставления субсидии 2:
...

Руководитель (уполномоченное лицо)

получателя субсидии _________________ _____________ _____________________

                       (должность)      (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель _________________ _________________________ _________________

               (должность)       (фамилия, инициалы)        (телефон)

"__" ______ 20__ г.

Руководитель (уполномоченное лицо)

главного распорядителя бюджетных средств

___________________________ ___________________ _________________________

  (наименование главного         (подпись)        (расшифровка подписи)

  распорядителя бюджетных

    средств) (должность)

"__" ______ 20__ г.

Исполнитель _________________ _________________________ _________________

               (должность)       (фамилия, инициалы)        (телефон)

"__" ______ 20__ г.