Приложение 3. Образец заявления на предоставление путевки в МАУДО ДООЦ "Дамхурц" с частичной оплатой стоимости путевки за счет средств субвенции

Приложение 3

к Порядку

обеспечения отдыха и оздоровления

детей, обучающихся в муниципальных

общеобразовательных организациях

города-курорта Пятигорска в каникулярное

время за счет средств бюджета

Ставропольского края,

предоставленных бюджету

города-курорта Пятигорска в форме

субвенции на выполнение переданных

полномочий по организации и обеспечению

отдыха и оздоровления детей

Образец заявления на предоставление путевки в МАУДО ДООЦ "Дамхурц" с частичной оплатой стоимости путевки за счет средств субвенции

Директору МАУДО ДООЦ "Дамхурц"

______________________________

______________________________

телефон ______________________

Заявление на предоставление путевки

Я, ___________________________________________________________________,

                  ФИО родителя или законного представителя

паспорт ______________________, выдан _____________________________________

серия номер когда, кем ____________________________________________________

(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты

документа, на основании которого осуществляется опека

или попечительство)

___________________________________________________________________________

адрес проживания

прошу зачислить __________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество обучающегося

дата рождения обучающегося ________________________________________________

наименование общеобразовательной организации

в МАУДО ДООЦ "Дамхурц" на ____ поток 20__ года с _______ по _______ 20__ г.

Паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выдан ________________

серия номер когда, кем

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес проживания обучающегося

Подтверждаю отсутствие ограничений возможности здоровья и необходимости создания специальных условий для нахождения ребенка в МАУДО ДООЦ "Дамхурц".

Я ознакомлен(а) с Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности МАУДО ДООЦ "Дамхурц", правилами пребывания детей, режимом дня, содержанием программ дополнительного образования.

Даю согласие на участие ребенка в спортивных, туристских и иных мероприятиях, проводимых в МАУДО ДООЦ "Дамхурц" в рамках утвержденной программы дополнительного образования соответствующего потока МАУДО ДООЦ "Дамхурц". Понимая и осознавая, что некоторые виды деятельности несут в себе повышенную травмоопасность (спортивно-туристские мероприятия), даю согласие, в случае наличия у ребенка желания, на его участие в указанных видах деятельности и гарантирую отсутствие претензий к МАУДО ДООЦ "Дамхурц" в случае получения ребенком травмы, но при условии соблюдения МАУДО ДООЦ "Дамхурц" всех необходимых требований к обеспечению охраны жизни и здоровья во время занятий.

Даю согласие на возможное ограничение доступа ребенка к использованию мобильных устройств и средств доступа к сети Интернет.

Даю информированное добровольное согласие в случае наличия угрозы жизни и здоровья ребенка на оказание медицинской помощи в неотложной и экстренной формах, а также иную медицинскую помощь, необходимую для сохранения жизни и здоровья ребенка, включая доставление ребенка в медицинские учреждения за пределами МАУДО ДООЦ "Дамхурц".

Даю согласие на обработку персональных данных родителя (законного представителя) ребенка, а также ребенка в порядке, установленном законодательством РФ.

Ознакомлен(а) с тем, что МАУДО ДООЦ "Дамхурц" не несет ответственность за сохранность ценных вещей ребенка.

Вся указанная информация мною прочитана, обсуждена с ребенком, и я выражаю свое согласие с вышеуказанными условиями.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- медицинская справка по форме 079-у;

- справка об отсутствии контактов обучающегося с инфекционными больными (об эпидокружении);

- копия свидетельства о рождении обучающегося или копию паспорта обучающегося, достигшего возраста 14 лет;

- копия страхового полиса обязательного медицинского страхования обучающегося;

- справка из общеобразовательной организации подтверждающая, что обучающийся проходит обучение в ней.

_______________________ _______________________

          (дата)         (подпись заявителя)