Приложение 2. Заявление на предоставление частичной оплаты стоимости путевки в стационарную организацию отдыха

Приложение 2

к Порядку

обеспечения отдыха и оздоровления

детей, обучающихся в муниципальных

общеобразовательных организациях

города-курорта Пятигорска в каникулярное

время за счет средств бюджета

Ставропольского края,

предоставленных бюджету

города-курорта Пятигорска в форме

субвенции на выполнение переданных

полномочий по организации и обеспечению

отдыха и оздоровления детей

Заместителю главы администрации

города Пятигорска - начальнику

МУ "Управление образования

администрации г. Пятигорска"

__________________________________________

(Ф.И.О.)

_________________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего(ей) по адресу

__________________________________________

контактный телефон _______________________

Заявление
на предоставление частичной оплаты стоимости путевки в стационарную организацию отдыха

Прошу предоставить частичную оплату стоимости путевки в стационарную

организацию отдыха за счет средств бюджета Ставропольского края,

предоставленных бюджету города-курорта Пятигорска в форме субвенции на

выполнение переданных полномочий по организации и обеспечению отдыха и

оздоровления детей для несовершеннолетнего ________________________________

___________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________________________________________________

                        (число, месяц, год)

В период пребывания с ___________________ по ____________________ 20____ г.

в _________________________________________________________________________

              (указывается полное наименование организации)

Прошу перечислить частичную оплату стоимости путевки на лицевой счет

___________________________________________________________________________

                     (указывается номер лицевого счета)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных и персональных данных _________________________________

                        (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных мной

документов, являющихся основанием для перечисления частичной оплаты

стоимости путевки.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копию свидетельства о рождении обучающегося или копию паспорта обучающегося, достигшего возраста 14 лет;

- копию договора со стационарной организацией отдыха;

- документ, подтверждающий оплату полной стоимости путевки стационарной организации отдыха;

- отрывной талон путевки, подтверждающий пребывание обучающегося в стационарной организации отдыха не менее 21 календарного дня;

- копию документа об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

- копию документа (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака и другие), подтверждающего изменение фамилии родителя (законного представителя) (в случае изменения фамилии);

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования обучающегося ___-____-____.

_______________________ _______________________

           (дата)          (подпись заявителя)