Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Установление опеки, попечительства (в том числе
предварительные опека и попечительство),
патроната, освобождение опекуна (попечителя)
от исполнения им своих обязанностей"
Форма заявления о предоставлении
государственной услуги по установлению
опеки или попечительства над детьми,
оставшимися без попечения родителей <*>
В орган опеки и попечительства
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество при наличии)
__________________________________
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство _________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________
__________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)
Адрес места пребывания ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)
Номер телефона ___________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования
не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Родственное отношение к ребенку |
С какого времени зарегистрирован и проживает |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем
прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
прошу передать мне под опеку (попечительство)
__________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
__________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
прошу передать мне в патронатную семью
__________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
__________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о
__________________________________________________________________
профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою
__________________________________________________________________
семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)
_________________________________________________________________.
Я, _______________________________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.
Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.
_______________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
краткая автобиография
справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у <**>
копия свидетельства о браке
письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью
копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)
------------------------------
* Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, утверждена приказом Минпросвещения России от 10 января 2019 г. N 4 "О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан"
**Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.