Приложение 2. Информация об участнике конкурса

Приложение 2
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий негосударственным
некоммерческим организациям, осуществляющим
деятельность по социальной реабилитации
и ресоциализации наркологических больных

Форма

Информация
об участнике конкурса

1	Полное название организации (в строгом соответствии со свидетельством о внесении записи в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ)
2	Дата создания организации
3	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4	Учредители негосударственной некоммерческой организации
5	Вышестоящая организация (если имеется)
6	Информация о филиале или представительстве (если имеется): Юридический адрес Фактический адрес Телефон E-mail Ф.И.О. руководителя филиала или представительства
7	Юридический адрес Фактический адрес
8	Телефон E-mail
9	Ф.И.О. членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа (в соответствии с Уставом)
10	Ф.И.О. руководителя организации
11	Ф.И.О. бухгалтера (при наличии)
12	Реквизиты организации: ИНН/КПП ОГРН Расчетный счет Наименование банка Корреспондентский счет БИК ИНН/КПП Юридический адрес банка
13	География деятельности организации
14	Основные направления деятельности (не более трех)
15	Основные объекты деятельности (не более трех)
16	Количество членов организации (если имеются: данные приводятся по состоянию на последний отчетный период), физических лиц, юридических лиц
17	Количество сотрудников
18	Количество добровольцев
19	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы для реализации целевой социальной программы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
20	Основные реализованные целевые социальные программы/проекты за последние три года

__________________________ ____________ ____________________________

 (Должность руководителя,   (подпись)      (Ф.И.О. руководителя)

наименование организации)

М.П.    "____" ____________ 20____ г.