Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

                                           В орган опеки и попечительства

                                           от __________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

                       Заявление гражданина,

       выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

      без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

 установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                 (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

    регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится

    прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам

     Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или

   преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ

  жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из

  поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе,

        в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

    пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

      места жительства. Указывается полный адрес места пребывания,

               в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

    с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

         (указать субъекты Российской Федерации, в которых

   проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии,

               Вооруженных Силах Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                             (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факте  уголовного

преследования

+--+ не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

+--+ свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности  и

     не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

     свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности  и

     половой свободы личности,   против   семьи   и   несовершеннолетних,

     здоровья населения и  общественной  нравственности,  а  также против

     общественной безопасности, мира и безопасности человечества

+--+ не подвергался и  не   подвергаюсь   уголовному   преследованию   за

+--+ преступления против жизни и здоровья, свободы, чести  и  достоинства

     личности, половой неприкосновенности и   половой  свободы  личности,

     против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

     нравственности, а также против общественной  безопасности,   мира  и

     безопасности человечества

+--+ не имею неснятую или непогашенную судимость за   тяжкие   или  особо

+--+ тяжкие преступления

     Сведения о получаемой пенсии, ее виде и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются лицами, основным источником доходов которых

        являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному

                страхованию или иные пенсионные выплаты)

     Сведения о гражданах,   зарегистрированных   по   месту   жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

+--+ прошу   выдать   мне   заключение   о   возможности   быть  опекуном

+--+ (попечителем)

+--+ прошу  выдать   мне   заключение   о   возможности   быть   опекуном

+--+(попечителем)

+--+ прошу выдать  мне  заключение   о   возможности   быть   патронатным

+--+ воспитателем

+--+ прошу   выдать  мне   заключение   о возможности  быть  усыновителем

+--+

+--+ прошу передать мне под опеку (попечительство)

+--+

_________________________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

             ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

+--+ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

+--+

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

            ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

+--+ прошу передать мне в патронатную семью

+--+

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

            ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер работы  позволяют  мне   взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

     (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

       воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

     прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою

          семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

                  на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю   согласие   на   обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я    предупрежден(на)    об    ответственности   за    представление

недостоверных либо искаженных сведений.

_________________________________________________________________________

                              (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

+--+ краткая автобиография

+--+

+--+ справка с  места  работы  с  указанием  должности  и размера средней

+--+ заработной платы за последние 12 месяцев  и  (или)  иной   документ,

     подтверждающий доход, или справка с места работы супруга   (супруги)

     с указанием должности   и   размера   средней  заработной  платы  за

     последние 12 месяцев   и   (или) иной документ, подтверждающий доход

     супруга (супруги)

+--+ заключение о  результатах   медицинского освидетельствования граждан

+--+ намеревающихся     усыновить   (удочерить),   взять    под     опеку

    (попечительство), в приемную  или  патронатную  семью  детей-сирот  и

     детей, оставшихся  без  попечения  родителей,  заключение  по  форме

     N 164/у.(13)

------------------------------

¹³ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан". "Российская газета", N 185, 18.08.2014.

------------------------------

+--+ копия свидетельства о браке

+--+

+--+ письменное согласие членов семьи на прием ребенка  (детей)  в  семью

+--+

+--+ копия свидетельства о прохождении подготовки лиц,  желающих  принять

+--+ на воспитание в свою семью  ребенка,   оставшегося   без   попечения

     родителей,  на   территории   Российской   Федерации    (прилагается

     гражданами, за исключением близких родственников ребенка,   а  также

     лиц, которые являются или являлись усыновителями   и   в   отношении

     которых усыновление не было отменено, и лиц, которые  являются   или

     являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены

     от исполнения возложенных на них обязанностей)

+--+ документы, подтверждающие ведение кочевого  и   (или)   полукочевого

+--+ образа    жизни,   выданные    органом    местного    самоуправления

     соответствующего муниципального района.