Приложение N 1. Заявление на предоставление жилого помещения

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления жилых
помещений жилищного фонда
коммерческого использования
города Рассказово Тамбовской области

                                                 Главе города Рассказово

                                                _________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                                _________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                                _________________________

                                                     (дата рождения)

                                                _________________________

                                                (адрес места регистрации)

                                                тел.: ___________________

                                Заявление

     Прошу предоставить жилое  помещение  жилищного  фонда  коммерческого

использования  города  Рассказово  Тамбовской  области  мне и моей семье,

состоящей из ______ человек, для временного проживания сроком ___________

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства

"___" ___________ 20__ г.                     Подпись: __________________