Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных в ТПМПК Городского округа Пушкинский Московской области

Приложение 4

к Положению

об организации деятельности территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

Городского округа Пушкинский

Московской области

                                                                  Форма 1

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

          в ТПМПК Городского округа Пушкинский Московской области

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество полностью в именительном падеже)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

паспорт серия ________ N __________, выданный ___________________________

_________________________________________________________________________

телефон, e-mail _________________________________________________________

действуя в интересах своего несовершеннолетнего ребенка _________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

на    основании    свидетельства     о    рождении / паспорта     ребенка

серия __________ N __________, выданного ________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

или другого документа, подтверждающего,  что  субъект  является  законным

представителем подопечного (N _______________ от _______________________,

выданного ______________________________________________________________)

в  соответствии   со  статьей  9  Федерального  закона  от  27 июля  2006

года    N 152-ФЗ    "О    персональных  данных"  как  его  (ее)  законный

представитель  настоящим  даю свое согласие  на  обработку, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение   персональных  данных,  а  также  осуществление  любых  иных

действий    с  персональными  данных,  а  также осуществление любых  иных

действий  с  персональными  данными  ребенка, предусмотренных действующим

законодательством        Российской        Федерации,   в территориальную

психолого-медико-педагогическую комиссию   Городского  округа  Пушкинский

Московской области (далее - Оператор).

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     1.    Сведения,    удостоверяющие    личность   родителя  (законного

представителя):  данные  паспорта,  а  также  образование,  место работы,

должность, номер личного телефона, другая информация;

     2.  Фамилия,  имя, отчество, дата рождения ребенка, другие данные из

свидетельства о рождении (паспорта);

     3.    Данные    о  гражданстве,  адрес  регистрации  и  фактического

проживания, контактная информация;

     4.    Сведения  об  организации  в  которой  обучается/воспитывается

ребенок;

     5. Статус инвалидности (при наличии);

     6.  Анамнестические сведения, особенности раннего развития, сведения

о перенесенных заболеваниях, иные сведения;

     7.  Сведения  о  попечительстве, опеке, отношении к группе социально

незащищенных  обучающихся;  документы (сведения), подтверждающие право на

льготы,    дополнительные    гарантии    и  компенсации  по  определенным

основаниям,