Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Главы Администрации Железнодорожного района г. Пензы от 19 июня 2023 г. N 224-од "Об утверждении форм документов, используемых Администрацией Железнодорожного района города Пензы при осуществлении регионального государственного жилищного контроля (надзора)"
- Приложение N 7. Протокол опроса
Приложение N 7. Протокол опроса
Приложение N 7
к приказу
администрации
Железнодорожного района города Пензы
от 19 июня 2023 года N 224-од
+------+
| |
| Герб |
| |
| |
+------+
Администрация Железнодорожного района города Пензы
Московская ул., д. 110, Пенза, 440600
Тел. (8412) 55-11-00, факс (8412) 52-42-35, E-mail: adm_gd@mail.ru
ОКПО 04037324, ОГРН 1025801106506, ИНН/КПП 5834003505/583401001
-------------------------------------------------------------------------
Протокол опроса
к акту _____________________________________
от "______" _____________ ____ г. N ________
_________________________________________________________________________
(место составления протокола)
Опрос начат ___ ч. ___ мин. "___" ________ 20__ г.
Опрос окончен ___ ч. ___ мин. "___" ________ 20__ г.
Опрос проведен: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного
на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
Место проведения опроса: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес)
На основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г N 248-ФЗ "О
государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской
Федерации" опросил:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица
(представителя), иных лиц, располагающих устной информацией, имеющей
значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом
обязательных требований
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________________________________________
3. Адрес места регистрации и (или) жительства: __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Телефон: _____________________________________________________________
5. Иная информация: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________
(подпись опрашиваемого лица)
В ходе опроса была получена следующая информация: _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________