Приложение N 5. Форма согласия заявителя (владельца, уполномоченного представителя) самовольной постройки

Приложение N 5
к Положению о Межведомственной
комиссии выявлению и признанию
самовольно построенных объектов
капитального строительства и принятия
мер по сносу таких объектов на
территории городского округа Королев
Московской области

                                Форма

     согласия заявителя (владельца, уполномоченного представителя)

                         самовольной постройки

                           (примерная форма)

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

     Зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________,

________________________________________________________________________,

Паспорт ______________________________________ (серия, номер, кем и когда

выдан)  в  соответствии  с Федеральным законом от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие _________________________________,

расположенной по адресу: ____________________________________________, на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку,  включая  сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление,  доступ,  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение)  моих  персональных данных,  а именно: паспортные

данные,    данные    объекта   (собственник,   владелец,   уполномоченный

представитель).

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  в  течение

неопределенного срока.

     Согласие может быть  отозвано  мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

"___" __________ 20___ г.                        ________________________

                                                        (подпись)