Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

                                                      Рекомендуемая форма

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ

     по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

  строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

     Прошу выдать дубликат акта освидетельствования  проведения  основных

работ по  строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала.

1.	Сведения о заявителе
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
1.4.	Дата рождения
1.5.	СНИЛС
1.6.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
2.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
2.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
2.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
3.	Сведения о выданном акте освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала
3.1.	Орган (организация), выдавший (-ая) акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства
3.2.	Номер документа
3.3	Дата документа

     К заявлению прикладываются следующие документы: ____________________

_________________________________________________________________________

             (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления услуги прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _____________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

  _______________  ______________  ______________________________________

      (да