Приложение N 7. Протокол опроса

Приложение N 7
к приказу Инспекции по
жилищному надзору Республики Крым
от 26.06.2023 года N 133

                           Герб Республики Крым

                ИНСПЕКЦИЯ ПО ЖИЛИЩНОМУ НАДЗОРУ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

-------------------------------------------------------------------------

         295000, Республика Крым, г. Симферополь, ул. Павленко, д. 18

        Телефон:(3652) 60-11-29, эл. почта: inspekciya@gizn.rk.gov.ru

                               Протокол опроса

"___" __________ 20___ г.

__________________________                            ___________________

 (дата окончания осмотра)                             (место составления)

Осмотр проведен в рамках

_________________________________________________________________________

          (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании

_________________________________________________________________________

       (указать реквизиты решения о проведении выездной проверки,

 инспекционного визита или задания на проведение выездного обследования)

Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается вид государственного контроля (надзора)

Опрос начат в _____ ч. _____ мин.

Опрос окончен в _____ ч. _____ мин.

Опрос проведен в рамках

_________________________________________________________________________

          (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании

_________________________________________________________________________

       (указать реквизиты решения о проведении выездной проверки,

 инспекционного визита или задания на проведение выездного обследования)

Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается вид государственного контроля (надзора)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего

                                 опрос)

по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается адрес проведения опроса)

на  основании  статьи  78  Федерального  закона от 31.07.2021 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации"

                                   ОПРОСИЛ:

1.  Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)    контролируемого лица

(представителя):

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место рождения: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес места регистрации и (или) жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.  Контактная  информация  (номер  телефона)   контролируемого лица

(представителя):

_________________________________________________________________________

     6. Иная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, должность, реквизиты доверенности или

         иного документа, определяющего полномочия представителя)

Контролируемое лицо (представитель):

______________________________                      _____________________

     (фамилия, инициалы)                                  (подпись)

с участием специалиста (эксперта)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

разъяснено,  что   опрос   проводится   с   целью  уточнения  информации,

имеющей значение для проведения оценки  соблюдения  контролируемым  лицом

обязательных требований.

По  существу,  предмета  проверки  контролируемое   лицо  (представитель)

пояснил следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(излагаются  устные  ответы  контролируемого   лица   (представителя)  по

возможности дословно, а также поставленные перед ним  вопросы;  в  случае

возникновения  вопросов  у  специалиста   (эксперта)     должностное лицо

контрольного (надзорного) органа задает данные  вопросы,  фиксируя   их в

протоколе вместе с полученными ответами)

Протокол прочитан _______________________________________________________

            (лично по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух

                должностным лицом контрольного (надзорного) органа)

Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________             _______________________

(должность, фамилия, инициалы                          (подпись)

контролируемого лица,

его представителя)

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________             _______________________

_____________________________ _________________ _________________________

(должность должностного лица,  (место подписи)     (фамилия, инициалы

подписавшего опрос)                                должностного лица,

                                                   подписавшего опрос)