Приложение N 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

Форма

                                    Главе   муниципального    образования

                                    "город Десногорск" Смоленской области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки)____________________

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

СОГЛАСИЕ
субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность,____________ серия _________ N ________

выдан "____" _________ 201___ г. ________________________________________

                                               (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с   Федеральным   законом  от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие ___________________________________

_______________________________________________________ расположенному по

адресу:____________________________________  на обработку  представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества

____________________________________________________________________  для

достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(на)  с  тем,  что  персональные  данные будут ограничено

доступны руководителям и специалистам

_________________________________________________________________________

____________________________ исключительно в целях обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а) о том, что настоящее согласие действует в течение

установленного  законодательством срока хранения моих персональных данных

и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 201 г.   ___________   ________________________________

             дата            подпись                Ф.И.О.

Согласие принял(а) "___"_________ 201 г. _________   ____________________

                          дата            подпись     Ф.И.О. специалиста