Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку определения объема
и предоставления субсидии
Региональной общественной организации
Ямало-Ненецкого автономного округа
"Общество специалистов профилактической
медицины"

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на предоставление субсидии

     Прошу предоставить субсидию

_________________________________________________________________________

                 (краткое наименование организации)

на  приобретение  комплектов  медицинской  одежды  в    целях    создания

единого  внешнего вида сотрудников государственного бюджетного учреждения

здравоохранения    Ямало-Ненецкого  автономного  округа  "Новоуренгойская

центральная городская больница"; осуществление иной уставной деятельности

1. Сведения об организации
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код ОКАТО
Дата государственной регистрации
Тел. _______________________ эл. адрес ___________________________
2. Адрес организации
почтовый	места нахождения
индекс ______________________ город _______________________ улица _______________________ N дома _______, N оф. ________	индекс __________________________ город ___________________________ улица ___________________________ N дома ________, N оф. __________
3. Банковские реквизиты
р/с _________________________ в банке ________________________________
к/с _________________________ БИК __________________________________
4. Сведения о руководителе
Должность _________________ Ф.И.О. (полностью) ______________________
5. Размер субсидии, рассчитанный в соответствии с пунктом 3.2 Порядка определения объема и предоставления субсидии Региональной общественной организации Ямало-Ненецкого автономного округа "Общество специалистов профилактической медицины", утвержденного постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 30 июня 2023 года N 524-П (далее - Порядок) (в рублях)
6. Перечень прилагаемых к заявлению документов: 6.1.__________________________________________________________; 6.2. __________________________________________________________

     Подтверждаю, что:

     -    у    получателя  субсидии  должна  отсутствовать  неисполненная

обязанность    по  уплате  налогов,  сборов,  страховых  взносов,  пеней,

штрафов,  процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством

Российской Федерации о налогах и сборах;

     -    у    получателя   субсидии  должна  отсутствовать  просроченная

задолженность    по   возврату  в  окружной  бюджет  субсидий,  бюджетных

инвестиций,  предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми

актами  Ямало-Ненецкого  автономного округа (далее - автономный округ), а

также  иная  просроченная  (неурегулированная)  задолженность по денежным

обязательствам  перед  окружным  бюджетом в соответствии с правовым актом

(за        исключением    субсидий,    предоставляемых    государственным

(муниципальным)  учреждениям,  субсидий в целях возмещения недополученных

доходов,  субсидий в целях финансового обеспечения или возмещения затрат,

связанных  с  поставкой  товаров  (выполнением  работ,  оказанием  услуг)

получателями субсидий физическим лицам);

     -  получатель субсидии не должен находиться в процессе реорганизации

(за    исключением  реорганизации  в  форме  присоединения  к  получателю

субсидии  другого  юридического  лица),  ликвидации,  в отношении него не

введена  процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации;

     -  организация  не  должна являться иностранным юридическим лицом, в

том    числе    местом  регистрации  которого  является  государство  или

территория,  включенные  в утверждаемый Министерством финансов Российской

Федерации    перечень    государств    и   территорий,  используемых  для

промежуточного  (офшорного)  владения  активами  в  Российской  Федерации

(далее  -  офшорные  компании),  а  также российским юридическим лицом, в

уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  прямого  или косвенного

(через  третьих  лиц)  участия офшорных компаний в совокупности превышает

25%;

     -   получатель  субсидии  не  должен  являться  получателем  средств

окружного    бюджета    на  основании  иных  нормативных  правовых  актов

автономного округа на цели, указанные в разделе II Порядка;

     -  в  реестре дисквалифицированных лиц должны отсутствовать сведения

о       дисквалифицированных    руководителе,    членах    коллегиального

исполнительного    органа,    лице,    исполняющем  функции  единоличного

исполнительного органа, или главном бухгалтере получателя.

     Настоящим заявлением выражаю согласие:

     -    на    осуществление    проверки  департаментом  здравоохранения

автономного  округа  по соблюдению получателем субсидии порядка и условий

предоставления  субсидии,  в  том  числе  в  части  достижения результата

предоставления  субсидии,  а  также  на  осуществление  проверки органами

государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1  и

269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации;

     -  на  согласование новых условий договора о предоставлении субсидии

или  на  расторжение договора при недостижении согласия по новым условиям

в    случае    уменьшения  департаменту  здравоохранения  Ямало-Ненецкого

автономного  округа  ранее  доведенных  лимитов  бюджетных  обязательств,

приводящего    к    невозможности   предоставления  субсидии  в  размере,

определенном в договоре.

     Настоящим    заявлением    подтверждаю    достоверность  сведений  и

документов, представленных для получения субсидии.

     Со  всеми  условиями,  установленными  для  предоставления субсидии,

ознакомлен, согласен.

Руководитель __________________ _________________

                  (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата

МП