Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии, предоставляемой из окружного бюджета

Приложение N 2
к Порядку определения объема
и предоставления субсидии
Региональной общественной организации
Ямало-Ненецкого автономного округа
"Общество специалистов профилактической
медицины"

                           ФОРМА ЗАЯВКИ

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВКА

        на перечисление субсидии, предоставляемой из окружного

              бюджета __________________ в соответствии

                с договором от ____20__ года N ____

Наименование получателя субсидии ________________________________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака)

N п/п	Наименование расходов	Сумма	Перечень подтверждающих документов
1	2	3	4
1.
	Итого

Руководитель получателя субсидии

(уполномоченное лицо) _________________ _____________ ___________________

                         (должность)      (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ____________________ ________________________________________

                  (Ф.И.О.)                 (должность)    (телефон)

МП

"____" ___________ 20__ г.