Приложение 1. Личное заявление врача-специалиста

Приложение 1
к Порядку предоставления дополнительных
мер социальной поддержки врачам-специалистам,
впервые трудоустроенным в государственные
учреждения здравоохранения Московской области,
расположенные на территории
Богородского городского округа

                                     Главе Богородского городского округа

                                     от _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество - должность)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                (почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                             (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне______________________________________________

                  (наименование дополнительной меры социальной поддержки)

_________________________________________________________________________

     Перечисление    дополнительных   мер   социальной   поддержки  прошу

производить на мой лицевой счет: ________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

             (номер лицевого счета, открытого в кредитной организации,

                         наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Согласие на обработку персональных данных.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. _____________________________________________________________________.

9. _____________________________________________________________________.

10. ____________________________________________________________________.

"__" __________ 20__ г.                      Подпись ____________________