Приложение N 6. Заявление о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 6
к порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
администрации
Унинского муниципального округа

                                              Главе администрации

                                   ______________________________________

                                 (наименование муниципального образования

                                            Кировской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой

                           необходимости

Прошу назначить мне ____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии

_________________________________________________________________________

 дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

                              жительства)

выплату   финансовой   помощи   в   связи    с   утратой имущества первой

                        необходимости

_________________________________________________________________________

                          (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                            (дата утраты)

_________________________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                    через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"____" ____________ 20___ года  ______________  _________________________

                                   (подпись)       (инициалы, фамилия

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"____" ____________ 20___ года  ______________  _________________________

                                   (подпись)       (инициалы, фамилия