Приложение N 1. Дополнительная анкета при проведении диспансеризации граждан 65 лет и старше на выявление риска падений и остеопоротических переломов

Приложение N 1
к Регламенту

Дополнительная анкета
при проведении диспансеризации граждан 65 лет и старше на выявление риска падений и остеопоротических переломов

Дата анкетирования (день, месяц, год):
ФИО пациента:		Пол:
Дата рождения (день, месяц, год):		Полных лет:
Рост:		Вес:
Медицинская организация:
Должность и ФИО проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам:
1	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется:
1.1	Эндокринные нарушения (сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гипогонадизм, эндогенный гиперкортицизм)?		Да	Нет
1.2	Ревматологические и аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит)?		Да	Нет
1.3	Заболевания органов пищеварения (состояния после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени)?		Да	Нет
1.4	Заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, синдром Фанкони, почечно-канальцевый ацидоз)?		Да	Нет
1.5	Заболевания крови (миеломная болезнь, талассемия, лимфомы, лейкозы)?		Да	Нет
1.6	Другие заболевания и состояния (алкоголизм, иммобилизация, овариэктомия, нервная анорексия, трансплантация органов)?		Да	Нет
1.7	Генетические нарушения (Синдром Марфана, несовершенный остеогенез, несовершенный десмогенез, гомоцистинурия)?		Да	Нет
2	Принимаете ли Вы следующие лекарственные препараты: тиреоидные гормоны, антиконвульсанты, иммунодепрессанты, антациды с аллюминием?		Да	Нет
3	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас ревматоидный артрит?		Да	Нет
4	Принимаете ли Вы глюкокортикостероиды в виде таблеток более 3 месяцев?		Да	Нет
5	Были ли у Вас переломы позвонков, шейки бедра, шейки плечевой кости или два и более перелома (в том числе, разных костей и в разное время)?		Да	Нет
6	Были ли переломы бедра у Ваших родителей?		Да	Нет
7	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)		Да	Нет
8	Принимаете ли Вы алкоголь ежедневно более 1 литра пива/3 бокалов вина/90 мл крепких напитков (водки, коньяка)?		Да	Нет
9	Были ли у Вас случаи падений за последний год?		Да	Нет
10	Используете ли Вы (или Вам советовали использовать) трость или ходунки для безопасного передвижения?		Да	Нет
11	Чувствуете ли Вы неустойчивость, когда идете?		Да	Нет
12	Вы опираетесь на мебель при передвижении по дому?		Да	Нет
13	Боитесь ли Вы упасть?		Да	Нет
14	Вам необходимо опираться на руки, чтобы встать со стула?		Да	Нет
15	Вам трудно подняться на бордюр?		Да	Нет
16	У Вас часто возникает потребность срочно посетить туалет для мочеиспускания?		Да	Нет
17	Ваши ноги утратили чувствительность?		Да	Нет
18	Вы принимаете лекарства, которые вызывают головокружение или заставляют Вас чувствовать себя более усталым (ой), чем обычно?		Да	Нет

Интерпретация результатов анкетирования

Оценка риска переломов.

Вопросы 1.1-1.7 - ответ "Да" на любой из вопросов предполагает вероятность вторичного остеопороза.

Вопросы 2-8 - ответ "Да" на любой из вопросов предполагает риск остеопоротических переломов.

Оценка риска падений.

Вопрос 9-10-2 балла за каждый ответ "Да".

Вопрос 11-18 - 1 балл за каждый ответ "Да".

Сумма баллов 4 и более (ответы "Да" на вопросы 9-18) указывает на высокий риск падений.