Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 30 октября 2017 г. N Ф08-7722/17 по делу N А01-2660/2016

г. Краснодар

30 октября 2017 г.

Дело N А01-2660/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 26 октября 2017 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 октября 2017 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Чесняк Н.В., судей Айбатулина К.К. и Трифоновой Л.А., при участии в судебном заседании от общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ВТБ Медицина"" (ИНН 7704103750, ОГРН 1177746611294) - Исаевой Д.З. и Парваткина В.П. (доверенности от 22.06.2017), в отсутствие заявителя - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Адыгея "Майкопская городская поликлиника N 1" (ИНН 0105020893, ОГРН 1020100708264), третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Адыгея "Майкопская городская поликлиника N 1" на решение Арбитражного суда Республики Адыгея от 28.04.2017 (судья Нефедов В.Н.) и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.07.2017 (судьи Соловьева М.В., Смотрова Н.Н.,Филимонова С.С.) по делу N А01-2660/2016, установил следующее.

ГБУЗ РА "Майкопская городская поликлиника N 1" (далее - поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Республики Адыгея с заявлением к АО ВТБ Медицинское страхование (в настоящее время - ООО "Страховая компания "ВТБ Медицина""; далее - общество) о признании незаконным и необоснованным применения обществом финансовой санкции в размере 8438 рублей 90 копеек по пункту 4.6 раздела 4 приложения N 33 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - ОМС РА) от 19.02.2016 в случаях оказания амбулаторно-поликлинической помощи; снятие обществом 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи по пункту 4.3 раздела 4 приложения N 33 к Тарифному соглашению в системе ОМС РА от 19.02.2016; снятие обществом 100 % размера тарифа на оплату медицинской помощи по пунктам 5.7.5, 5.7 раздела 5 приложения N 33 к Тарифному соглашению в системе ОМС РА от 19.02.2016; признания незаконными акта от 08.06.2016 N ЕЕ СР 16005076 010013/3-26345, акта от 11.07.2016 N МЕ СР 16005176 010013/3-32158, акта от 11.07.2016 N МЕЕ СР 16005176 010013/3-32183; взыскании государственной пошлины в сумме 9 тыс. рублей (измененные в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации требования; т. 2, л. д. 58 - 63). В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета иска привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее ТФОМС РА).

Решением от 28.04.2017, оставленным без изменения апелляционным постановлением от 26.07.2017, в иске отказано. Судебные акты мотивированы тем, что страховой медицинской организацией выявлены нарушения поликлиникой договорных обязательств, выразившиеся в несоответствии данных первичной медицинской документации, что повлекло неверное отражение данных в реестре счетов на оплату. В связи с установленными нарушениями организацией применен штраф в размере 8438 рублей 90 копеек среднего подушевого финансирования, предусмотренный территориальной программой госгарантий. Срок для обжалования актов медико-экономической экспертизы поликлиникой пропущен, что является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении требований.

В кассационной жалобе поликлиника просит отменить судебные акты и удовлетворить иск. По мнению заявителя, выводы судов не соответствуют фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. В соответствии с частью 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - закон N 326-ФЗ), Приказом Минздрава России от 06.08.2015 N 536-н "О внесении изменений в Правила обязательного страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н", пунктом "б" части 66 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок), применение штрафных санкций регламентировано только в случае неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, которое может подтверждаться только в рамках экспертизы качества медицинской помощи (статья 40 закона N 326-ФЗ).

По результатам проведенной медико-экономической экспертизы невозможно установить неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Заявитель также полагает, что условия договора о штрафе за дефекты оформления первичной документации в медицинской организации не соответствуют обязательным для сторон правилам, установленным законом. Кроме того, судами не рассмотрен вопрос соразмерности штрафа.

Отзывы на кассационную жалобу в суд не поступили.

Поликлиника в судебное заседание явку представителя не обеспечила, направила ходатайство об отложении рассмотрения кассационной жалобы в связи с невозможностью обеспечить явку представителя. ТФОМС РА направил заявление о рассмотрении жалобы в его отсутствие.

Представители общества высказали возражения по заявленному поликлиникой ходатайству и по доводам ее кассационной жалобы.

Рассмотрев ходатайство поликлиники, суд кассационной инстанции с учетом положений статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации считает данное ходатайство не подлежащим удовлетворению.

Законность судебных актов проверяется кассационным судом в обжалуемой части в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе (части 1 и 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа, изучив материалы дела, выслушав представителей общества, считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, общество является страховой медицинской организацией и осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на основании лицензии ОС N 0257-01, выданной 19.06.2015.

Общество (страховая медицинская организация) и поликлиника заключили договор от 01.01.2013 N 11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), по условиям которого поликлиника приняла на себя обязательства по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась производить оплату оказанной поликлиникой медицинской помощи.

В приложении N 3 договора установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - несоответствия данных первичной документации данным реестра счетов, и последствия неисполнения договорных обязательств, пунктом 4.6 приложения N 33 к Тарифному соглашению от 19.02.2016 установлен штраф в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, составляющий 8438 рублей 90 копеек.

Как видно из материалов дела, по итогам проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы медицинского учреждения (поликлиники) составлены соответствующие акты (от 08.06.2016 N ЕЕ СР 16005076 010013/3-26345, от 11.07.2016 N МЕ СР 16005176 010013/3-32158, от 11.07.2016 N МЕЕ СР 16005176 010013/3-32183), в которых указано на уменьшение оплаты медицинской помощи на основании подраздела 4.6 раздела 4 приложения 3 к Порядку (наличие несоответствия данных первичной документации данным реестра счетов).

Поликлиника, полагая, что выявленные нарушения не повлияли на качество оказанной ею медицинской помощи, поэтому не являются основанием для наложения штрафных санкций, обратилась с иском в суд.

Отказывая в иске, судебные инстанции руководствовались следующим.

В соответствии с положениями статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с положениями статей 307, 309 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом,

Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора медицинская организация несет в соответствии со статьями 39, 41 Закона N 326-ФЗ. Возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа, установленного договором, в случае неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 41, пункт 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 указанного закона.

Пункт 4.6 приложения 33 к Тарифному соглашению за дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации при несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, не подлежит оплате 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи в размере 100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи.

Принципы и порядок проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (в том числе оформления результатов проверок), установленные Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 признаются и применяются сторонами Тарифного соглашения в качестве основополагающих норм, регламентирующих взаимоотношения сторон по данному вопросу.

Разделом VII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 N 1382 (далее - Программа РФ), установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ на 2016 год.

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой РФ (без учета расходов федерального бюджета) в 2016 году составляют за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на 1 жителя) - 3488 рублей 60 копеек, за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) - 8438 рублей 90 копеек.

Расчет способов оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, установлен разделом II Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (Минздрав России N 11-9/10/2-7938, ФФОМС N 8089/21-й от 24.12.2015).

Определение среднего подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц происходит исходя из среднего размера финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо определяется базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по соответствующей формуле.

По смыслу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Суды установили, что в медицинской карте гр. Кутья А.Н. выявлены несоответствия поданному счету на оплату в период лечения пациента с 20.04.2016 по 28.04.2016 в виде двух посещений на сумму 669 рублей, при отсутствии первичной записи специалиста (страховой случай не окончен), что послужило основанием для составления акта от 11.07.2016 N МЕЕ СР 16005176 010013/3-32183 и вынесения предписания от 11.07.2016 N 725 на оплату штрафа в размере 8438 рублей 90 копеек.

В медицинской карте Булековой В.Г. выявлено несоответствие поданному счету на оплату в период лечения пациента с 07.04.2016 по 20.04.2016 в связи с отсутствием записи кардиолога от 07.04.2016. (исправление в медкарте с 06.04.2016 на 07.04.2016), о чем оставлен акт от 08.06.2016 N МЕЕ СР 16005076 010013/3-26345 и вынесено предписание от 08.06.2016 N 605 на оплату штрафа в размере 8438 рублей 90 копеек.

С указанными актами главврач поликлиники ознакомлен 15.06.2016 и 12.07.2016.

Исследовав акты медико-экономической экспертизы, суды установили, что в результате выявленных на момент проверки несоответствий данных первичной медицинской документации по пациентам Кутья А.Н. (акт от 11.07.2016 N МЕЕ СР 16005176 010013/3-32183), Климову А.В. (акт от 11.07.2016 N МЕ СР 16005176 010013/3-32158), Булековой В.Г. (акт от 08.06.2016 N ЕЕ СР 16005076 010013/3-26345), повлекших неверное отражение данных первичной медицинской документации данным реестра счетов на оплату, применен штраф в размере 8438 рублей 90 копеек среднего подушевого финансирования, предусмотренного территориальной программой госгарантий.

Таким образом, суды установили наличие нарушений поликлиникой договорных обязательств, выраженных в дефектах оформления документации и оказания медицинской помощи (нарушениях при оказании медицинской помощи), что подтверждено представленными в материалы дела доказательствами и пришли к обоснованному выводу о правомерности применения штрафных санкций по трем оспариваемым актам медико-экономической экспертизы страхового случая. Поликлинике выданы предписания в размере установленного среднего подушевого финансирования, предусмотренного территориальной программой госгарантий.

Судебная коллегия апелляционной инстанции правомерно отклонила довод апелляционной жалобы об отсутствии доказательств, подтверждающих, что медицинская помощь указанным лицам не была предоставлена, в связи с чем необоснованно применены штрафные санкции, а также о несоразмерности взысканных санкций. Суд указал, что в медицинской учетной документации амбулаторных больных "Медицинская карта амбулаторного больного 025/у", утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 (с измениями от 31.12.2002) "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" должна быть отражена вся оказанная застрахованному лицу медицинская помощь в соответствии с выставленными на оплату счетом СМО. Вместе с тем в первичной медицинской документации указанных больных выявлено несоответствие данных в документации и реестре счетов на оплату.

Ссылка истца на письмо Федерального Фонда ОМС от 25.05.2016 N 3539/30/2169, в котором разъяснен порядок применения пункта 4.6 "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) обоснованно отклонена судом апелляционной инстанции, поскольку указанное письмо не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, при этом страховая компания руководствовалась действующим Тарифным соглашением в системе ОМС Республика Адыгея от 19.02.2016.

При таких обстоятельствах суды правомерно отказали в удовлетворении заявленных поликлиникой требований.

Доводы, указанные в кассационной жалобе, направлены на переоценку фактических обстоятельств, установленных судом при рассмотрении данного дела, и сделанных на их основе выводов, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Судебные акты соответствуют нормам материального и процессуального права, выводы судов соответствуют имеющимся в деле доказательствам, и у суда кассационной инстанции отсутствуют предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основания для отмены обжалуемых судебных актов.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

ходатайство истца об отложении рассмотрения жалобы оставить без удовлетворения.

Решение Арбитражного суда Республики Адыгея от 28.04.2017 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.07.2017 по делу N А01-2660/2016 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Чесняк

Судьи

К.К. Айбатулин Л.А. Трифонова