Приложение 3. Заявление представителя и (или) законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица о выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение 3
к Административному регламенту по предоставлению Управлением
Карачаево-Черкесской Республики по обеспечению мероприятий
гражданской обороны, предупреждения и ликвидации чрезвычайных
ситуаций и пожарной безопасности государственной услуги "Назначение
выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими
имущества первой необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера", утвержденному
приказом Управления Карачаево-Черкесской Республики
по обеспечению мероприятий гражданской обороны, предупреждения
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и пожарной безопасности
от 07.07.2023 N 61

                                                Начальнику Управления КЧР

                                                           по ГО, ЧС и ПБ

                                                _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне представителю и (или) законному    представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

    удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

выплату финансовой помощи    в связи    с утратой     имущества    первой

необходимости: __________________________________________________________

                                    (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                               (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

     1. _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

       или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                           иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

           о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

      рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                      органом иностранного государства)

иных лиц,   представителем    и (или)   законным представителем которых я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                      документа, удостоверяющего личность)

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                     документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

     Контактные данн