Приложение 3. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) принять под опеку (попечительство) совершеннолетнего недееспособного гражданина

Приложение 3
к административному регламенту

Код формы по ОКУД___________

Код учреждения по ОКПО _________

Министерство здравоохранения                Медицинская документация

Российской Федерации                        Форма N 164/у-96

                                            Утверждена

                                            Министерством здравоохранения

                                            Российской Федерации

                                            10.09.1996

                        Медицинское заключение

 по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей)

         принять под опеку (попечительство) совершеннолетнего

                      недееспособного гражданина

Ф.И.О. кандидата

_________________________________________________________________________

Дата рождения

_________________________________________________________________________

Домашний адрес

_________________________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
1. Терапевт	выявлено не выявлено
2. Инфекционист	выявлено не выявлено
3. Дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4. Фтизиатр	выявлено не выявлено
5. Невропатолог	выявлено не выявлено
6. Онколог	выявлено не выявлено
7. Психиатр	выявлено не выявлено
8. Нарколог	выявлено не выявлено

     Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или

"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных

в   Перечне   заболеваний,   утвержденном   Постановлением  Правительства

Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.