Приложение 5. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к Положению
о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности)
отдельным категориям граждан

                                                                  (Форма)

                           Письменное согласие

                субъекта персональных данных на обработку

                           персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ___________ номер _____________ кем и когда выдан ________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

в   соответствии   со  статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления Курчатовского района

города Челябинска)

     на   автоматизированную,   а   также   без     использования средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных   данных   (в     том числе

специальной категории персональных данных и  биометрических  персональных

данных),  доплаты  к  пенсии,   а   именно:   на     совершение действий,

предусмотренных пунктом 3) статьи 3 Федерального закона от 27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", и представленных в _______________

________________________________________________________