Приложение N 11. Акт по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 11
к приказу Управления по охране
объектов культурного наследия
Республики Калмыкия
от 27.04.2023 г. N 56-п

  Управление по охране объектов культурного наследия Республики Калмыкия

_________________________________________________________________________

             (наименование органа государственного контроля)

_________________________________________________ "___" ___________ 20___

             (место составления акта)             (дата составления акта)

                                                           N _____

Акт
по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

На основании распоряжения ______________________ от __________ N _______,

принятого ____________________________, назначено проведение контрольного

(надзорного) мероприятия в отношении: ___________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование (ФИО) контролируемого лица)

Даты   и  время   фактического   проведения   контрольного   (надзорного)

мероприятия:

с "____" __________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

по "____" __________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Инспектор, проводивший контрольное (надзорное) мероприятие:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

Факты воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного)

мероприятия: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (факты непредставления или несвоевременного представления контролируемым

  лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольного

   (надзорного) мероприятия; информация о невозможности провести опрос

   должностных лиц и (или) работников контролируемого лица; сведения об

 ограничении доступа в помещения; факты воспрепятствования иным мерам по

          осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): _____________________________

Должностное лицо:

____________________________________________     ______________

  (должность, ФИО инспектора, проводившего         (подпись)

     контрольное (надзорное) мероприятие)

Акт направлен ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (отметка о направлении контролируемому лицу акта в соответствии со

статьей 21 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном

  контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации")