Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на право осуществления земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство
земляных работ"

Заявление
на получение разрешения на право осуществления земляных работ

Проект разработан ______________________________________________________.

                                 (название организации)

Заказчик _______________________________________________________________.

Адрес _________________________________________, телефон ________________

Наименование коммуникации, протяженность (п. м) _________________________

________________________________________________________________________.

Адрес производства работ ________________________________________________

Граница работ от _________________________ до __________________________.

Площадь нарушаемого покрытия: проезжая часть _____________________ кв. м,

тротуар _____________ кв. м, зеленая зона ________________________ кв. м.

Восстановление твердого покрытия возложено на ___________________________

________________________________________________________________________.

                    (наименование организации)

Сроки работ, включая восстановление благоустройства и твердого  покрытия:

начало "____" ____________ 20___ г.,

окончание "____" __________ 20___ г. Строительная организация (подрядчик)

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, адрес, телефон)

________________________________________________________________________.

Сведения об ответственном производителе работ:

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________.

Должность ______________________________________________________________.

Паспортные данные _______________________________________________________

       (серия, N паспорта, когда и кем выдан, дата и место рождения,

                           адрес регистрации)

В случае просадок асфальтобетонного покрытия и грунта на месте проведения

земляных работ в течение трех лет гарантируем их восстановление.

К заявлению прилагаются:

1. Копии   материалов  проектной  документации  (включая  топографическую

съемку места работ в масштабе 1:500).

2. Схема организации дорожного движения транспорта и пешеходов на  период

производства работ  (проект безопасности  дорожного  движения)  в  случае

нарушения их маршрутов движения, согласованная в установленном  порядке с

Государственной инспекцией дорожного движения.

3. Копии   договоров   с  подрядными  организациями,   привлекаемыми  для

проведения   восстановительных   работ  и  работ  по  благоустройству,  с

указанием графика  работ  в  пределах  запрашиваемого  срока,  включающая

гарантийные обязательства по их восстановлению.

Ответственный производитель работ ________________ ______________________

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)

Руководитель организации ___________________ ____________________________

                              (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.