Приложение 3. Представление на заселение в "Дом ветеранов"

Приложение 3
к Положению
о порядке предоставления жилых помещений
специализированного жилищного фонда
Саткинского муниципального района

                                                               Утверждаю:

                                            Заместитель Главы Саткинского

                                                    муниципального района

                                                   по социальным вопросам

                                            ______________ М.Н. Савостова

                              Представление

                  на заселение в "Дом ветеранов" N ____

г. Сатка                                      "____" ____________ 20__ г.

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Адрес: _______________________________________________________________

3. Паспорт:________ N _________ выдан____________________________________

4. Число, месяц и год рождения: _________________________________________

5. Категория: ___________________________________________________________

6. Вид получаемой пенсии: _______________________________________________

7. Группа инвалидности, срок переосвидетельствования: ___________________

8. Размер пенсии: _______________________________________________________

9. Состав семьи: ________________________________________________________

                                                      (количество членов)

10. Жилищно-бытовые условия: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (дается характеристика жилья, его параметры, условия пользования (найм,

                             собственность))

_________________________________________________________________________

11.Степень самообслуживания: ____________________________________________

                      (полная, частичная, невозможность самообслуживания)

12. Заключение: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (о праве и возможности проживания в "Доме ветеранов")

Подписи:

Председатель комиссии по рассмотрению списков

граждан, подлежащих заселению в "Дом ветеранов" ____________ А.Б. Иванова