Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Нижнетуринского городского округа Свердловской области от 11 сентября 2023 г. N 811 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата компенсации расходов на оплату жилого помещения, в том числе на оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг отдельным категориям граждан" на территории Нижнетуринского городского округа"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Назначение и выплата компенсации расходов на оплату жилого помещения, в том числе на оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг отдельным категориям граждан" на территории Нижнетуринского городского округа
- Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан"
Образец заявления (федеральный бюджет)
В администрацию Нижнетуринского
городского округа
от _____________________________________
________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
Полный адрес места жительства: _________
________________________________________
________________________________________
Телефон: _______________________________
Паспорт: серия __________ N ____________
Выдан: _________________________________
(дата выдачи)
Кем выдан: _____________________________
________________________________________
Дата рождения __________________________
Страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) __________________________
Заявление
о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг в соответствии _______________________________________
(указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым
гражданину установлена мера социальной поддержки по компенсации
расходов на оплату жилое о помещения и коммунальных услуг)
по адресу: ______________________________________________________________
Являюсь: ________________________________________________________________
(указать льготную категорию)
Совместно проживающие члены семьи:
|
Номер строки |
Фамилия, Имя, Отчество |
Дата рождения |
Степень родства |
СНИЛС |
Адрес регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Организацией, начисляющей мне платежи за жилое помещение и
коммунальные услуги является: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг прошу перечислять в (отметить в первой графе):
|
|
Кредитную организацию: N __________________________________________________________________ (номер филиала кредитной организации) на счет _____________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации) |
|
|
Отделение почтовой связи по адресу регистрации: _____________________________________________________________________ (номер почтового отделения) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно
извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение или прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, в течение 14 дней со дня наступления
указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.
Предупрежден (предупреждена), что в случае наличия у меня
подтвержденной вступившим в законную силу судебным актом непогашенной
задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, которая
образовалась за период не более чем три последних года, выплата
компенсации расходов прекращается.
"__"____________ 20__ г. _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Согласие на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку персональных данных, включающих фамилию, имя,
отчество, пол, дату и место рождения, паспортные данные, данные
документа, дающего право на меры социальной поддержки, страховой номер
индивидуального лицевого счета, адрес проживания, степень родства, номер
лицевого счета в кредитной организации, а также информацию о назначенных
и выплаченных суммах компенсации, в том числе передачу персональных
данных третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их
территориальным органам, исполнительным органам государственной власти
Свердловской области, их территориальным органам и подведомственным им
государственным учреждениям, кредитным организациям, организациям
федеральной почтовой связи, ресурсоснабжающим организациям,
организациям, взимающим платежи за жилищные и коммунальные услуги,
управляющим организациям, товариществам собственников жилья и другим
организациям, учреждениям и ведомствам с целью оказания мер социальной
поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства,
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской
Федерации на уполномоченный орган функций, полномочий и обязанностей,
подтверждаю.
Уполномоченный орган вправе обрабатывать мои персональные данные
посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки
(реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими деятельность уполномоченного органа. Настоящее
заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Согласие дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,
предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный
орган.
|
Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи |
Дата |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявление принял:
"__"____________ 20__ г. _____________________Регистрационный номер:_____
(дата) (подпись специалиста)
_________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление принял:
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |
|
|
|
|
Образец заявления (областной бюджет)
В администрацию Нижнетуринского
городского округа
от _____________________________________
________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
Полный адрес места жительства: _________
________________________________________
________________________________________
Телефон: _______________________________
Паспорт: серия __________ N ____________
Выдан: _________________________________
(дата выдачи)
Кем выдан: _____________________________
________________________________________
Дата рождения __________________________
Страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) __________________________
Заявление
о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг, компенсации расходов на уплату взноса на
капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг, компенсацию расходов на оплату взноса на капитальный
ремонт общего имущества в многоквартирном доме (нужное подчеркнуть)
в соответствии __________________________________________________________
(указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину
установлена мера социальной поддержки по компенсации расходов на
оплату жилою помещения и коммунальных услуг либо уплату взноса на
капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме)
по адресу: ______________________________________________________________
Являюсь: ________________________________________________________________
(указать льготную категорию)
Совместно проживающие члены семьи:
|
N строки |
Фамилия, Имя, Отчество |
Дата рождения |
Степень родства |
СНИЛС |
Адрес регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Организацией, начисляющей мне платежи за жилое помещение и
коммунальные услуги либо взнос на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном доме, является:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг либо уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном доме прошу перечислять в (отметить в первой графе):
|
|
Кредитную организацию с использованием Единой социальной карты: _____________________________________________________________________ (наименование кредитной организации и номер счета) |
|
|
Организацию почтовой связи по адресу регистрации: _____________________________________________________________________ (номер отделения почтовой связи) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно
извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение или прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, в течение 14 дней со дня наступления
указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.
Предупрежден (предупреждена), что в случае наличия у меня
подтвержденной вступившим в законную силу судебным актом непогашенной
задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, которая
образовалась за период не более чем три последних года, выплата
компенсации расходов прекращается.
"__"____________ 20__ г. _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Согласие на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку персональных данных, включающих фамилию, имя,
отчество, пол, дату и место рождения, паспортные данные, данные
документа, дающего право на меры социальной поддержки, страховой номер
индивидуального лицевого счета, адрес проживания, степень родства, номер
лицевого счета в кредитной организации, а также информацию о назначенных
и выплаченных суммах компенсации, в том числе передачу персональных
данных третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их
территориальным органам, исполнительным органам государственной власти
Свердловской области, их территориальным органам и подведомственным им
государственным учреждениям, кредитным организациям, организациям
федеральной почтовой связи, ресурсоснабжающим организациям,
организациям, взимающим платежи за жилищные и коммунальные услуги,
управляющим организациям, товариществам собственников жилья и другим
организациям, учреждениям и ведомствам с целью оказания мер социальной
поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства,
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской
Федерации на уполномоченный орган функций, полномочий и обязанностей,
подтверждаю.
Уполномоченный орган вправе обрабатывать мои персональные данные
посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки
(реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими деятельность уполномоченного органа.
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Согласие дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,
предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный
орган.
|
Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи |
Дата |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявление принял:
"__"____________ 20__ г. _____________________Регистрационный номер:_____
(дата) (подпись специалиста)
_________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление принял:
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |
|
|
|
|
Образец заявления (сельские специалисты)
В администрацию Нижнетуринского
городского округа
от _____________________________________
________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
Полный адрес места жительства: _________
________________________________________
________________________________________
Телефон: _______________________________
Паспорт: серия __________ N ____________
Выдан: _________________________________
(дата выдачи)
Кем выдан: _____________________________
________________________________________
Дата рождения __________________________
Страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) __________________________
Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг в соответствии _______________________________________
(указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину
установлена мера социальной поддержки по компенсации
расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг)
по адресу: ______________________________________________________________
Являюсь: ________________________________________________________________
(указать льготную категорию)
Организацией, начисляющей мне платежи за жилое помещение и
коммунальные услуги либо взнос на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном доме, является:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг прошу перечислять в (отметить в первом столбце):
|
|
Кредитную организацию с использованием Единой социальной карты: ___________________________________________________________________ (наименование кредитной организации и номер счета) |
|
|
Организацию почтовой связи по адресу регистрации: ___________________________________________________________________ (номер отделения почтовой связи) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно
извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение или прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, в течение 14 дней со дня наступления
указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" я выражаю согласие на обработку моих
персональных данных.
Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в органе местного
самоуправления, передавать третьим лицам при условии соблюдения
конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на получение мер
социальной поддержки и социального обслуживания, предусмотренных
законодательством Российской Федерации и Свердловской области.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в орган местного
самоуправления.
Предупрежден (предупреждена), что в случае наличия у меня
подтвержденной вступившим в законную силу судебным актом непогашенной
задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, которая
образовалась за период не более чем три последних года, выплата
компенсации расходов прекращается.
"__"____________ 20__ г. _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление принял:
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление принял:
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |
|
|
|
|
Образец заявления (многодетные семьи)
В администрацию Нижнетуринского
городского округа
от _____________________________________
________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
Полный адрес места жительства: _________
________________________________________
________________________________________
Телефон: _______________________________
Паспорт: серия __________ N ____________
Выдан: _________________________________
(дата выдачи)
Кем выдан: _____________________________
________________________________________
Дата рождения __________________________
Страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) __________________________
Заявление
о назначении компенсации расходов на оплату коммунальных услуг
многодетным семьям
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату коммунальных услуг
многодетной семье (далее - компенсация расходов) в соответствии с
Законом Свердловской области от 20 ноября 2009 года N 100-ОЗ "О
социальной поддержке многодетных семей в Свердловской области" по адресу:
_________________________________________________________________________
Являюсь одним из законных представителей трех и более детей в
возрасте до восемнадцати лет, в том числе детей, принятых в семью на
воспитание.
Организацией (организациями), осуществляющей (осуществляющими)
начисление мне платежи за коммунальные услуги, является (являются): _____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
Компенсацию расходов прошу перечислять в (отметить в первой графе):
|
|
Кредитную организацию с использованием Единой социальной карты: ____________________________________________________________________ (наименование кредитной организации и номер счета) |
|
|
Организацию почтовой связи по адресу регистрации: ____________________________________________________________________ (номер отделения почтовой святи) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь известить
орган местного самоуправления муниципального образования, расположенного
на территории Свердловской области, наделенный государственным
полномочием Свердловской области по предоставлению отдельным категориям
граждан компенсаций расходов на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг (далее - уполномоченный орган), о наступлении обстоятельств,
влекущих перерасчет либо прекращение выплаты компенсации расходов
(изменение состава многодетной семьи, перемена места жительства, утрата
права на компенсацию расходов), в течение четырнадцати дней со дня
наступления указанных обстоятельств и представить подтверждающие
документы.
Предупрежден (предупреждена), что в случае наличия подтвержденной
вступившим в законную силу судебным актом непогашенной задолженности по
оплате жилого помещения и коммунальных услуг, которая образовалась за
период не более чем три последних года, выплата компенсации расходов
прекращается.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" я выражаю согласие на обработку моих
персональных данных.
Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в уполномоченном
органе, передавать третьим лицам при условии соблюдения
конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на получение мер
социальной поддержки и социального обслуживания, предусмотренных
законодательством Российской Федерации и законодательством Свердловской
области.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный
орган.
Согласие дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,
предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный
орган.
"__"____________ 20__ г. _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление принял:
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление принял:
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |
|
|
|
|