Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту отдела архитектуры
и экологии администрации городского округа ЗАТО Фокино
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ"

                                В администрацию  городского   округа ЗАТО

                                Фокино

                                От кого: ________________________________

                                          (сведения о лице, планирующем

                                               осуществлять земляные

                                _________________________________________

                                 работы. Наименование юридического лица,

                                             ИНН, юридический

                                _________________________________________

                                        и почтовый адреса, Ф.И.О.,

                                    дата и место рождения руководителя;

                                _________________________________________

                                    телефоны. Ф.И.О. физического лица,

                                         серия, номер, когда и кем

                                _________________________________________

                                 выдан документ, удостоверяющий личность,

                                _________________________________________

                                        адрес места регистрации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о продлении срока действия разрешения (ордера) на проведение земляных

                       работ от __________ N _____

     Прошу продлить  срок  действия  разрешения  (ордера)  на  проведение

земляных работ от __________ N ______ на период с "___"  __________  20__

до "___" ____________ 20__ .

     Запланированные ранее работы не проведены по причине

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     По состоянию на дату подачи настоящего заявления выполнены следующие

мероприятия:

________________________________________________________________________,

                                 (вид работ)

подлежат выполнению: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной  проектной

документацией,  строительными  материалами,  механизмами,   ограждениями,

рабочей силой, финансированием.

     С требованиями установленными решением Думы городского  округа  ЗАТО

город  Фокино   от   25.10.2018   N   82-МПА   "Об     утверждении правил

благоустройства и содержания  территории  городского  округа  ЗАТО  город

Фокино" администрации городского округа ЗАТО Фокино ознакомлен.

     Разрешение (ордер) на проведение земляных работ доверяется получить

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)

     Способ получения решения (нужное отметить знаком "V":

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

|В администрации городского округа    |    |Почтовым отправлением |     |

|ЗАТО Фокино)                         |    |                      |     |

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

|КГАУ "МФЦ Приморского края"          |    |Электронной почтой    |     |

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)    (подпись)      (Ф.И.О.)

     Дата подачи заявления "___" __________ 20__ .

М.П.