Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации

Приложение N 3
к Административному регламенту отдела архитектуры
и экологии администрации городского округа ЗАТО Фокино
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
разрешения (ордера) на проведение земляных работ"

                                В администрацию  городского   округа ЗАТО

                                Фокино

                                От кого: ________________________________

                                          (сведения о лице, планирующем

                                               осуществлять земляные

                                _________________________________________

                                 работы. Наименование юридического лица,

                                             ИНН, юридический

                                _________________________________________

                                        и почтовый адреса, Ф.И.О.,

                                    дата и место рождения руководителя;

                                _________________________________________

                                    телефоны. Ф.И.О. физического лица,

                                         серия, номер, когда и кем

                                _________________________________________

                                 выдан документ, удостоверяющий личность,

                                _________________________________________

                                        адрес места регистрации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ  в зоне

   расположения инженерных сетей и сооружений с целью  устранения аварии,

                  произошедшей при их эксплуатации

     Прошу выдать ордер (разрешение) на проведение земляных работ на срок

до шести суток в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с  целью

устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации по адресу:

________________________________________________________________________,

на срок с "___" ______________ 20__ до "___" ______________ 20__

     На сетях ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование инженерных коммуникаций, кадастровые номера, право

                      пользования землей закреплено)

произошло _______________________________________________________________

                     (подробное описание аварийной ситуации)

________________________________________________________________________,

по результатам составлен Акт об аварии от "___" _______________ N_______.

     В  процессе  производства  работ  по  устранению   аварии   нарушено

благоустройство:

     1. Покрытие улиц ____________ кв. м.

     2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория:

__________________________________________________________________ кв. м.

  (асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)

     3. Озелененная территория __________ кв. м.

     4. Гравийное покрытие __________ кв. м.

     Заявка передана "___" __________ 20__ по телефону: ________________,

______________ (нужный номер подчеркнуть).

     Присвоен номер аварийного сообщения

_________________________________________________________________________

      Ответственный за проведение аварийных работ _______________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., должность, телефон)

     Схема места производства аварийных работ  и  справка  о   наличии на

балансе прилагаются.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование инженерных коммуникаций)

     Дата  завершения  работ  с  восстановлением  элементов   нарушенного

благоустройства "___" ___________ 20__.

     С требованиями пп.  ________________  установленными  решением  Думы

городского  округа  ЗАТО  город  Фокино  от  25.10.2018  N     82-МПА "Об

утверждении правил благоустройства  и  содержания  территории  городского

округа ЗАТО город Фокино" администрации  городского  округа  ЗАТО  Фокино

ознакомлен.

     Уведомлен о том, что срок действия данного  ордера  (разрешения)  на

проведение земляных работ не продлевается.

     О сроках, необходимых для устранения аварии, уведомлены:

     1. Правообладатели земельных участков, на которых произошла авария.

     2. ГИБДД УВД _____________________ (в случае производства  работ  на

проезжей части или в границах полосы отвода автомобильной дороги).

     3. Уполномоченный орган  администрации  ________________________  по

организации  пассажирских  перевозок  (в  случае  производства   работ на

муниципальных маршрутах регулярных перевозок).

     Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

|В администрации городского округа    |    |Почтовым отправлением |     |

|ЗАТО Фокино)                         |    |                      |     |

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

|КГАУ "МФЦ Приморского края"          |    |Электронной почтой    |     |

+-------------------------------------+----+----------------------+-----+

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________ __________ ____________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)  (подпись)      (Ф.И.О.)

_________________________

 (дата подачи заявления)

М.П. (при наличии)