Приложение 8. Опросный лист по проведению опроса общественности по объекту экологической экспертизы

Приложение 8
к Положению об организации и проведении общественных
обсуждений объектов экологической экспертизы
на территории городского округа город Арзамас
Нижегородской области

Опросный лист
по проведению опроса общественности по объекту экологической экспертизы

(наименование объекта экологической экспертизы)
Информация об участнике опроса
1. Ф.И.О.
2. Адрес места жительства
3. Контактные сведения (тел., e-mail)
4. Наименование организации, адрес, телефон
(заполняется, если участник общественных обсуждений представляет организацию)
Вопрос, по которому проводится опрос общественности:
Имеются ли у Вас какие-либо замечания, предложения и комментарии по объекту экологической экспертизы?
(да/нет)
(в случае положительного ответа, замечания, предложения и комментарии участника излагаются в подробной форме)
Приложение к опросному листу:
(наименование приложения)
на				листах
(заполняется при наличии у участника общественных обсуждений замечаний, предложений и комментариев на отдельных листах: оформляется за личной подписью участника)
Дата		Подпись
Подписывая опросный лист, участник общественных обсуждений выражает свое согласие на обработку персональных данных в порядке, определенном положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Ф.И.О., должность лица, принявшего опросный лист:
Дата		Подпись
Представитель заказчика (исполнителя), Ф.И.О., должность:
Дата		Подпись
Представитель Администрации, Ф.И.О., должность:
Дата		Подпись

Порядок заполнения участником опросного листа:

Опросный лист заполняется путем проставления ответа о н