Приложение 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 9
к Положению об организации и проведении общественных
обсуждений объектов экологической экспертизы
на территории городского округа город Арзамас
Нижегородской области

Согласие
на обработку персональных данных

В соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрирован ________________ по адресу: ___________________________________

____________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________

____________________________________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Представитель (при наличии) ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован _______________________ по адресу: ____________________________

____________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________

____________________________________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" __________ _____ г. N ____________________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

В целях учета замечаний, комментариев и предложений участников общественных обсуждений планируемой (намечаемой) хозяйственной и иной деятельности, подлежащей экологической экспертизе, проводимых в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", решением городской Думы городского округа город Арзамас Нижегородской области от ____________ N _____ "Об утверждении Положения об организации и проведении общественных обсуждений объектов экологической экспертизы на территории городского округа город Арзамас Нижегородской области" _____________________

(цель обработки данных)

даю согласие Администрации городского округа город Арзамас Нижегородской области/заказчику (исполнителю) в качестве оператора персональных данных, находящихся по адресу: ________________________________________________ на обработку моих персональных данных, а именно: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, адрес места жительства (регистрации), номер телефона, адрес электронной почты) ________________________________________________

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" __________ 20___ года		Субъект персональных данных: