Приложение 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 18 сентября 2023 г. N 4512

Приложение 2
к порядку рассмотрения
обращений потребителей
по вопросам защиты их прав

Согласие
субъекта на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

_______________________________________________ года рождения, паспорт

_____________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

______________________________________________________________________,

                                         (указать адрес)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие Администрации города Сургута, находящейся по адресу: 628408, Ханты-Мансийский автономный округ, город Сургут, улица Энгельса, дом 8 (далее - оператор), на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью использования при рассмотрении в Администрации города моего заявления о защите прав потребителей.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии).

2. Год, месяц, дата рождения.

3. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания).

4. Номер телефона.

5. Документ, удостоверяющий личность (паспорт) (серия, номер, кем и когда выдан).

6. Адрес электронной почты.

Настоящее согласие действует в течение одного года со дня его подписания.

Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих пе